Onderzoek Patella Luxatie Kat

Onderzoek Patella Luxatie Kat

Het onderzoek wordt uitgevoerd aan de hand van het bij dit formulier behorende protocol

Datum onderzoek :

Gegevens van de eigenaar
Naam:
Adres:
Postcode + woonplaats:			Land:
Telefoon:	E-mail:
De eigenaar verklaart geen bezwaar te hebben tegen registratie van de hieronder vermelde onderzoeksresultaten Hij/zij gaat akkoord met de onderzoeksvoorwaarden zoals deze zijn vastgelegd in het Protocol Patella Luxatie.		Handtekening eigenaar

Gegevens van het dier
Ras:
Stamboek- of registratienr:
Chipnummer:
Naam van het dier:
Geboortedatum:
Geslacht:	□ Kater □ Poes

Gegevens van de dierenarts
Bevestiging van de identiteit van het dier
Identificatie akkoord :	□ ja □ nee
Naam:
Praktijk:
De dierenarts verklaart hierbij op genoemde datum de identiteit van bovenvermeld dier te hebben gecontroleerd en bevestigd en het dier te hebben onderworpen aan het onderzoek conform de onderzoeksvoorwaarden zoals opgenomen in het Protocol Patella Luxatie.		Handtekening dierenarts

Resultaat van het onderzoek

Eventuele specificatie (nader in te vullen):

Eventuele opmerkingen kunnen aan ommezijde van dit formulier worden vermeld

□ Vrij

□ Voorlopig Niet Vrij / Twijfel

□ Niet vrij (ongeacht welke graad van Patella Luxatie

zijde Vrij VNV Niet vrij

ov* 1 2 3

links □ □ □ □ □ □

rechts □ □ □ □ □ □

* ov = overgangsvorm

De eigenaar stuurt een kopie van dit formulier samen met een kopie van de stamboom van deze kat aan zijn/haar fok- en/of rasvereniging.
Voor de Rasclub Maine Coon is het adres voor testgegevens: S.Mesdag v Houtenstraat 73. 3207 HD Spijkenisse

Dit formulier en het bijbehorende protocol is ontwikkeld door de werkgroep Standaardisering Patella Luxatie en is te downloaden via de diverse sites.